Quem teve câncer, se tratou e recebeu alta conhece o peso de ouvir, anos depois, que a doença já encerrada volta a pesar na vida em forma de negativa do plano de saúde.
A pessoa se tratou, teve alta, seguiu adiante, contratou um plano novo e, no momento em que precisa de um exame ou de um procedimento, escuta da operadora que aquele câncer antigo seria uma doença preexistente e que, por isso, a cobertura estaria excluída.
A pergunta que fica é direta: câncer curado é mesmo doença preexistente? Na maioria das vezes, a resposta é não, e a negativa apoiada nesse argumento tende a ser abusiva.
O que a lei chama de doença preexistente
A confusão nasce de um mal-entendido sobre o próprio conceito.
Doença preexistente não é qualquer doença que a pessoa já teve algum dia.
A Lei dos Planos de Saúde, a Lei nº 9.656/98, e a resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar que hoje trata do tema, a RN nº 558/2022, definem doença ou lesão preexistente como aquela que o beneficiário sabe ser portador no momento em que contrata ou adere ao plano.
O ponto central é o presente da contratação. O que importa é a existência da doença naquele momento, e não em algum ponto do passado.
Quem teve câncer, tratou, recebeu alta e não convive mais com a doença ativa não é, no momento da contratação, portador de câncer.
É alguém com um histórico de câncer, que é coisa diferente. Histórico de uma doença já encerrada não se confunde com doença atual. E, se não há doença atual, não há preexistência no sentido que a lei exige para justificar restrição de cobertura.
A linha que separa o histórico da preexistência
Existe uma fronteira que precisa ser dita com honestidade, porque é justamente nela que as operadoras costumam se apoiar. Câncer é uma doença que exige acompanhamento, e a medicina trabalha com conceitos como remissão e tempo livre de doença, nem sempre com um marco único e absoluto de cura.
Por isso, algumas situações reaproximam o caso da ideia de preexistência e merecem atenção.
A primeira é quando o tratamento foi muito recente e ainda existe acompanhamento clínico regular em curso.
A segunda é quando a pessoa, ao contratar, sabia que ainda estava sob vigilância médica ativa por causa daquele câncer.
A terceira é quando o câncer foi expressamente declarado no formulário de saúde no momento da adesão.
Fora dessas hipóteses, quando houve alta, o tempo passou e não há acompanhamento em andamento, o quadro é de doença já encerrada, e não de doença preexistente.
A própria Justiça já reconheceu essa lógica em casos concretos.
Há decisão que afastou a negativa de cobertura por preexistência quando a pessoa havia tido o quadro oncológico muitos anos antes de contratar o plano, sem reincidência, entendendo que a moléstia já ultrapassara o prazo de recidiva e podia ser tida como totalmente curada.
O que o beneficiário levou ao plano, nessa situação, não foi uma doença atual, foi apenas o registro de uma doença já encerrada.
Sem exame na entrada, o plano não pode alegar preexistência depois
Há ainda um segundo argumento que protege quem se curou, e ele é decisivo. Pela Lei nº 9.656/98, o ônus de provar que o beneficiário sabia da doença no momento da contratação é da operadora, não do consumidor. E os tribunais consolidaram o entendimento de que a operadora só pode alegar preexistência se, na entrada, tiver exigido exame médico admissional, ou se conseguir comprovar a má-fé do beneficiário.
A má-fé não se presume. Precisa ser demonstrada e comprovada.
Esse entendimento está na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames prévios à contratação ou demonstração de má-fé do beneficiário. No mesmo sentido caminha a Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que afasta a negativa de cobertura por doença preexistente quando, na contratação, não se exigiu prévio exame médico admissional.
Na prática, se a operadora aceitou a pessoa sem pedir exame nenhum, recebeu as mensalidades e só levantou a preexistência quando surgiu a despesa, o argumento dificilmente se sustenta.
O que fazer se o plano negou a cobertura
Diante de uma negativa fundada em suposta preexistência de câncer já curado, o primeiro passo é exigir a recusa por escrito, com o motivo detalhado. Esse documento é essencial, porque é ele que revela o fundamento que a operadora pretende sustentar. Ao lado disso, vale reunir o histórico médico que comprove a alta, o encerramento do tratamento e o intervalo sem doença ativa, além do contrato e da declaração de saúde preenchida na adesão, se tiver havido.
Quanto mais claro o conjunto de documentos que demonstra a alta e a ausência de acompanhamento em curso no momento da contratação, mais frágil fica a tese da operadora. E, quando a negativa persiste, o caminho é buscar orientação jurídica especializada para avaliar a via administrativa, junto à ANS, ou a via judicial, que em situações de urgência costuma admitir pedido de liminar para garantir o atendimento sem demora.
Onde o Bulcão & Zeferino pode ajudar
Cada caso depende dos detalhes: quanto tempo se passou desde a alta, se havia acompanhamento em curso, o que constou da declaração de saúde e como a operadora fundamentou a recusa. É essa leitura fina que separa a negativa abusiva da restrição legítima.
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