Quando um paciente recém-contratado chega ao pronto-socorro ainda dentro do prazo de carência, existe um documento que decide se ele será atendido ou mandado para casa: a declaração do médico que o assiste.
A discussão sobre urgência e emergência na carência costuma girar em torno de prazos e cláusulas, mas o ponto de virada, na prática, é clínico. A Lei nº 9.656/98 fez uma escolha que nem todo médico percebe no dia a dia.
Ao definir a emergência como a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, o art. 35-C acrescentou uma expressão decisiva, caracterizado em declaração do médico assistente. A lei entregou ao médico, e não à operadora, a competência para dizer o que é emergência naquele caso concreto.
Por que a declaração do médico obriga a cobertura em urgência e emergência na carência
A carência é legítima e tem previsão legal, com prazos de até 180 dias para procedimentos gerais.
Mas a própria lei abriu uma exceção para urgência e emergência, reduzindo esse prazo a 24 horas de contrato. Passado esse intervalo mínimo, caracterizada a situação pelo médico, a cobertura é devida, ainda que os 180 dias não tenham se esgotado.
O que a operadora costuma tentar na urgência e emergência na carência, e por que não prospera
As operadoras invocam uma resolução antiga, a CONSU nº 13/98, para sustentar que a cobertura se limitaria às primeiras 12 horas, em regime ambulatorial, cessando na necessidade de internação.
Os tribunais afastam esse argumento na ampla maioria dos casos, porque uma resolução administrativa não pode restringir direito garantido em lei federal.
Nesse embate, a caracterização médica é o fiel da balança.
Quando o registro clínico descreve com clareza o risco imediato e a necessidade de internação, ele desarma a tentativa de enquadrar o caso na limitação das 12 horas.
Quando o registro é lacônico, deixa uma brecha que a operadora explora.
A caracterização precisa ser fiel, não inflada
Aqui é preciso ser direto, porque o tema exige.
O papel do médico não é rotular como emergência um quadro que não é, para forçar uma cobertura, pois o que a lei valoriza, e o que protege o paciente e o próprio médico, é a descrição fiel do quadro clínico.
Uma declaração que caracteriza a emergência com base em achados objetivos, sinais vitais, exames, evolução, e que explicita o risco imediato e a conduta indicada, é sólida justamente porque é verdadeira.
Uma caracterização forçada expõe o médico a processos civis, penais e éticos e fragiliza o paciente numa eventual perícia.
A força da declaração está na exatidão clínica, não na conveniência.
O que uma boa caracterização costuma registrar
Não existe fórmula, e nenhum documento garante sozinho o desfecho de uma demanda.
Mas alguns elementos tornam o quadro legível para quem analisar o caso depois.
O horário de admissão e o estado do paciente na chegada.
A descrição objetiva do risco imediato de vida ou de lesão irreparável, quando presente.
Os achados que sustentam essa avaliação.
E a indicação clara da conduta, inclusive a necessidade de internação, quando for o caso.
Esses elementos não servem para inflar o prontuário, servem para que o documento diga com precisão o que de fato ocorreu, sem deixar margem para leitura distorcida depois.
Um julgamento em curso que reforça esse papel – urgência e emergência na carência
O STJ, tribunal responsável por dar a palavra final sobre esse tipo de assunto em todo o país, decidiu analisar o tema de forma especial, no chamado Tema 1.314, para fixar uma orientação única que todos os juízes terão de seguir sobre urgência e emergência na carência.
A análise trata dos dois pontos que mais interessam ao paciente, a operadora não pode exigir longos prazos de carência para atender uma urgência ou emergência, e também não pode limitar o tempo de internação, cortando o tratamento no meio.
Ao decidir analisar o tema, o próprio tribunal registrou que esse entendimento já está consolidado a favor do paciente há anos, tanto que deu origem às Súmulas 302 e 597.
Para o médico, isso significa que a sua caracterização da urgência tende a ganhar respaldo ainda mais forte, e, na mesma medida, cresce a importância de documentar bem o quadro que justifica o atendimento.
Onde o Bulcão & Zeferino pode apoiar o médico ao decidir sobre urgência e emergência na carência de plano de saúde
A caracterização da urgência e emergência na carência ou não, é um ato clínico com efeitos jurídicos diretos, e é também uma proteção para o médico, que evita ver sua conduta questionada por uma operadora que tenta negar cobertura.
O Bulcão & Zeferino atua na orientação preventiva a médicos e clínicas sobre a documentação com implicações jurídicas, e no enfrentamento de negativas de cobertura em urgência e emergência na carência.
Médicos que queiram entender como o registro do atendimento dialoga com a garantia de cobertura ao paciente podem procurar o escritório.
Se você é paciente ou parente de paciente em situação de urgência e emergência na carência, como podemos te ajudar?
Se o plano está negando o atendimento urgente ou em situação de emergência, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito imediatamente, entrar em contato com a ANS para abrir uma reclamação, e entrar em contato conosco para orientações jurídicas sobre o caso.
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