Plano de saúde. Essa é uma das perguntas mais buscadas por beneficiários de plano de saúde no Brasil e também uma das que geram mais confusão, porque a resposta depende do tipo de procedimento solicitado. Existe, no entanto, uma regulamentação clara da ANS que define prazos máximos e descumpri-los é infração sujeita a penalidades.
Vou explicar de forma direta o que a lei determina, o que o plano pode e não pode fazer, e o que você deve fazer quando o prazo não é respeitado.
Os prazos definidos pela ANS
A Resolução Normativa nº 259 da ANS estabelece os prazos máximos que o plano de saúde tem para responder a solicitações de autorização. Esses prazos variam conforme a natureza do atendimento:
Urgência e emergência: atendimento imediato, sem necessidade de autorização prévia. O plano não pode condicionar o atendimento de emergência à autorização antecipada, isso é vedado expressamente.
Mas se você está em período de carência, você terá que esperar 24h da data da assinatura do contrato para ter acesso à emergência coberta pelo plano. Para outros prazos de carência, consulte seu plano ou a ANS.
Consultas e exames eletivos: até 10 dias úteis para autorização após a solicitação.
Consultas com especialistas e exames de alta complexidade: até 14 dias corridos.
Cirurgias eletivas e demais procedimentos de alta complexidade: até 21 dias corridos.
Internações eletivas: até 21 dias corridos.
Atendimento em saúde mental: prazos específicos que variam conforme o tipo de serviço, consultas com psicólogo ou psiquiatra têm prazo de 10 dias úteis.
Esses prazos começam a contar a partir do momento em que toda a documentação exigida pelo plano é entregue. Por isso, é importante registrar com protocolo cada entrega de documento e cada contato com a operadora.
O que o plano de saúde não pode fazer
Além de respeitar os prazos, o plano tem vedações importantes que muitos beneficiários desconhecem.
O plano de saúde não pode exigir documentos que não estejam previstos em norma, não pode solicitar laudos repetidos para procedimentos já autorizados anteriormente para a mesma condição, não pode negar cobertura de procedimentos que estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a lista de cobertura obrigatória que todos os planos devem cumprir, independente do que o contrato diga.
E aqui está um ponto que gera muita confusão: o contrato não pode restringir o que a lei garante. Se um procedimento está no Rol da ANS e o plano nega alegando limitação contratual, essa negativa é ilegal.
Quando o prazo não é respeitado: o que fazer?
O primeiro passo é registrar uma reclamação contra o plano de saúde diretamente na ANS, pelo canal de Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site da agência. Em situações de urgência, a ANS pode acionar o plano e exigir resposta em prazo muito mais curto.
O segundo passo, em paralelo, é documentar tudo. E-mails, protocolos de atendimento, número de cada contato, o nome de quem atendeu. Essa documentação é a base de qualquer disputa judicial posterior.
Se a situação envolver risco à saúde e o prazo não for cumprido, a via judicial é rápida e eficaz. A tutela de urgência, uma medida que obriga o plano a autorizar o procedimento de forma imediata, sem aguardar o trâmite completo do processo, é concedida com frequência pela Justiça quando há laudo médico indicando necessidade e o plano descumpriu o prazo legal.
O Brasil tem um histórico consistente de decisões favoráveis ao paciente nesses casos. Plano de saúde que descumpre prazo da ANS, que nega procedimento coberto pelo Rol ou que cria obstáculos burocráticos para retardar a autorização pode responder por danos morais e materiais, além de ser obrigado a arcar com o procedimento.
Uma observação importante sobre o STJ e o Rol da ANS
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça definiu, em julgamento de tese repetitiva, que o Rol da ANS é taxativo, ou seja, os planos não são obrigados a cobrir procedimentos que estejam fora da lista. Essa decisão gerou muita repercussão e ainda é objeto de debates.
Na prática, porém, o Judiciário continua concedendo coberturas fora do Rol em casos específicos, especialmente quando há evidência científica consolidada, recomendação do médico assistente e ausência de alternativa terapêutica equivalente dentro da lista. Cada caso precisa ser analisado individualmente.
Quando procurar um advogado especializado
Se o seu plano de saúde negou um procedimento, não cumpriu o prazo de autorização, cancelou sua cobertura de forma indevida ou está criando obstáculos para o seu atendimento, um advogado especializado em direito da saúde pode avaliar se há fundamento jurídico para contestar.
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