Receber a notícia de que o plano de saúde negou tratamento para autismo é uma situação extremamente angustiante para mães, pais e familiares.

Depois de meses — e muitas vezes anos — em busca de diagnóstico, consultas, laudos e avaliações, muitas famílias finalmente conseguem a prescrição médica adequada para iniciar terapias fundamentais ao desenvolvimento da criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Mas, justamente nesse momento, o plano de saúde se recusa a autorizar o tratamento.

Negativas envolvendo ABA, psicopedagogia, equoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e tratamentos multidisciplinares são cada vez mais comuns no Brasil.

O que muitos pais ainda não sabem é que a Justiça vem reconhecendo essas negativas como abusivas em diversos casos.

Além disso, decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vêm fortalecendo o entendimento de que o plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico responsável pela criança.

Por isso, se o plano de saúde negou tratamento para autismo, é hora de verificar se a negativa não foi abusiva.

Quando a negativa do plano de saúde para tratamento de autismo é abusiva?

Plano de Saúde Negou Tratamento para Autismo: Na maioria dos casos, a negativa de tratamento para autismo pode ser considerada abusiva quando:

• existe prescrição médica;
• o tratamento é necessário ao desenvolvimento da criança;
• o plano possui cobertura para a doença;
• a operadora limita sessões terapêuticas;
• o tratamento é recusado por não constar no rol da ANS;
• o plano alega ausência de profissionais credenciados;
• há recusa de terapias multidisciplinares.

Os tribunais brasileiros vêm entendendo que a operadora não pode substituir a indicação do médico assistente.

Ou seja: quem define o tratamento adequado é o profissional responsável pela criança/adolescente, e não o plano de saúde.

O plano de saúde pode negar ABA para autismo?

Não é incomum que famílias recebam negativa para:

• ABA;
• Denver;
• integração sensorial;
• psicopedagogia clínica;
• musicoterapia;
• equoterapia;
• método MIG;
• terapias multidisciplinares intensivas.

Entretanto, o entendimento predominante na Justiça é de que, havendo indicação médica fundamentada, o plano deve custear o tratamento.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, isso significa que o fato de determinado método não constar expressamente na lista da ANS não autoriza a negativa automática da cobertura.

O STJ entende que o tratamento para TEA deve ser coberto

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre a abusividade da negativa indevida de tratamento médico.

Em decisão recente, o STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de terapias para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive psicopedagogia clínica realizada em ambiente terapêutico.

Além disso, os tribunais vêm reconhecendo:

• cobertura integral das terapias;
• impossibilidade de limitação de sessões;
• custeio de tratamento multidisciplinar;
• autorização de terapias fora da rede credenciada;
• concessão de liminar urgente;
• indenização por danos morais.

O plano de saúde pode limitar sessões de terapia para autismo?

Em muitos casos, não.

A limitação de sessões para pacientes com TEA vem sendo considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

Isso ocorre porque crianças autistas frequentemente necessitam de acompanhamento contínuo e intensivo para desenvolvimento cognitivo, social, motor e comportamental.

A própria regulamentação da ANS passou a vedar restrições quantitativas para terapias relacionadas ao autismo.

Por isso, decisões judiciais têm determinado:

• sessões ilimitadas;
• continuidade terapêutica;
• manutenção do tratamento;
• cobertura integral conforme prescrição médica.

Quais tratamentos para autismo costumam ser negados pelos planos?

Os tratamentos mais frequentemente negados são:

Mesmo assim, a Justiça brasileira possui decisões reconhecendo a abusividade dessas recusas.

É possível conseguir liminar para tratamento de autismo?

Sim.

Muitas ações judiciais envolvendo tratamento para autismo são ajuizadas com pedido de tutela de urgência (liminar).

Isso acontece porque o atraso terapêutico pode comprometer o desenvolvimento da criança.

Em diversos casos, a Justiça reconhece:

• risco de prejuízo irreversível;
• necessidade imediata do tratamento;
• urgência terapêutica;
• prioridade da proteção integral da criança.

Dependendo da situação, decisões liminares podem determinar autorização rápida do tratamento pelo plano de saúde.

O plano de saúde deve pagar terapias fora da rede credenciada?

Em determinadas situações, sim.

Quando o plano de saúde não possui profissionais especializados aptos a realizar o tratamento necessário, os tribunais têm entendido que a operadora pode ser obrigada a custear clínicas e profissionais particulares.

Isso ocorre principalmente em casos envolvendo:

• ABA intensiva;
• terapias multidisciplinares;
• tratamentos especializados para TEA;
• ausência de profissionais capacitados na rede.

A negativa de tratamento para autismo pode gerar danos morais?

Sim.

O STJ possui entendimento de que a negativa injustificada de cobertura médica pode gerar indenização por danos morais.

Isso acontece porque a recusa ocorre em momento de extrema vulnerabilidade emocional da família.

Além do sofrimento causado aos pais, a interrupção terapêutica pode afetar diretamente o desenvolvimento da criança.

Por isso, diversos tribunais vêm condenando planos de saúde ao pagamento de indenização pela negativa abusiva.

Quais documentos são necessários para entrar com ação judicial?

Normalmente, os documentos mais importantes são:

• relatórios médicos detalhados;
• prescrição terapêutica;
• negativa do plano de saúde;
• exames e laudos;
• contrato do plano;
• carteirinha do convênio;
• documentos pessoais.

Cada caso deve ser analisado individualmente por advogado especializado. Entre em contato conosco, e avaliaremos o seu caso.

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento para autismo?

Se o plano de saúde negou tratamento para autismo, é importante:

1. solicitar a negativa por escrito – e eles são obrigados a fornecer;
2. guardar laudos e prescrições;
3. reunir documentos do tratamento;
4. registrar protocolos de atendimento;
5. buscar orientação jurídica especializada.

Quanto mais rápido houver atuação jurídica quando o plano de saúde negou tratamento para Autismo, maiores podem ser as chances de evitar prejuízos ao tratamento da criança.

Perguntas frequentes sobre negativa de tratamento para autismo (plano de saúde negou tratamento para autismo)

O plano pode negar ABA para autismo?

Em muitos casos, a negativa é considerada abusiva quando existe prescrição médica fundamentada.

O rol da ANS impede a cobertura?

Não necessariamente. A Lei nº 14.454/2022 reconheceu natureza exemplificativa do rol da ANS.

O plano pode limitar sessões para autistas?

A limitação vem sendo considerada abusiva em diversas decisões judiciais.

É possível conseguir liminar rapidamente?

Dependendo do caso concreto, pode haver pedido de tutela de urgência para autorização do tratamento, e o juiz pode considerar a urgência do caso e dar a liminar com maior rapidez, ainda pendente do seu cumprimento pelo plano.

O plano deve pagar tratamento fora da rede?

Quando não há profissional apto na rede credenciada, a Justiça vem determinando ser válido o custeio externo, pago pelo plano..

Jurisprudência sobre tratamento para autismo e plano de saúde

Plano de Saúde Negou Tratamento para Autismo? Os tribunais brasileiros vêm reconhecendo:

• obrigatoriedade de cobertura terapêutica;
• abusividade da negativa;
• impossibilidade de limitação de sessões;
• cobertura de tratamentos multidisciplinares;
• custeio de terapias prescritas pelo médico assistente.

Se o plano de saúde negou tratamento para Autismo, a análise jurídica do caso é importante para verificar a possibilidade de obtenção da cobertura terapêutica pela Justiça.

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