Profissionais da área da Saúde, o Rol da ANS é taxativo, mas não se desesperem, ele admite exceções.
Mas o que isso significa?
Significa que o entendimento firmado recentemente pelo STJ é de que as operadoras de planos de saúde, em regra, não estão obrigadas a cobrirem procedimentos/tratamentos não previstos na lista da ANS, entretanto, em casos excepcionais, admite a cobertura de procedimentos extra Rol.
A situação excepcional apontada é que terapias com recomendação de profissionais da saúde (ex. médicos, cirurgiões dentistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos), sem substituto terapêutico no Rol ou que tenham esgotados as opções terapêuticas previstas no Rol poderão ser indicadas pelo profissional de saúde e cobertas pelas operadoras de planos de saúde.
Mas para que seja admitida a excepcionalidade, alguns requisitos são necessários:
- A inclusão do tratamento no Rol da ANS não deve ter sido indeferida por esta;
- O tratamento indicado tem que ter comprovação científica baseada em evidências;
- Tenha recomendações dos órgãos técnicos (Conitec e Natjus) e estrangeiros;
- E, quando possível, tenha um diálogo do magistrado com entes ou pessoas com experiência na àrea da saúde
Resumindo, o entendimento firmado pelo STJ é que o rol da ANS é taxativo:
- O Rol da ANS é taxativo, como regra, mas admite exceções;
- A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamentos que não estejam no Rol da ANS, se nele existir outro tratamento eficaz;
- A contratação de cobertura ampliada para procedimentos extra rol.
Doutores e Doutoras, não se preocupem, o entendimento do STJ (o rol da ANS é taxativo) além de ser por uma taxatividade atenuada, não obriga os Tribunais a seguirem o seu posicionamento.
Assim, se seu paciente necessitar de tratamento que não esteja contemplado no Rol, você tem autonomia sim para indicá-lo, mas sempre demonstrando a necessidade e a eficácia e na hipótese de as operadoras negarem cobertura existe a saída judicial.
E, em caso de dúvida sobre como proceder nessas situações, procure sempre um advogado especializado em Direito Médico.
Fonte: STJ
Autoria: Camila Beatris Zeferino
Revisão: Isabela Moitinho de Aragão Bulcão