setembro 06 2017 0Comment
Planos de Saúde

Planos de Saúde

Operadoras de Planos de Saúde têm de justificar por escrito as negativas de cobertura.

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito.

Sempre que o beneficiário solicitar, terá direito a esta comunicação.

Para isto, deve fazer o requerimento também por escrito e guardar cópia carimbada pela operadora ou anotar número de protocolo de atendimento telefônico.

A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

A cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país.

Mais da metade das reclamações de consumidores de planos de saúde à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são referentes a negativas de cobertura.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano.

O prazo máximo é de 48 horas a partir do pedido.

MULTAS PREVISTAS

Será de R$ 30 mil a multa da operadora que deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura, caso solicitado pelo beneficiário.

E será de R$ 100 mil a multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência.

Esta regra está vigente desde 7/5/2013, em razão da Resolução Normativa Nº 319.

Perguntas e Respostas

1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?
R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora.

Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?
R:  O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor.

No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.

3) Por que a ANS decidiu regular isso?
R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas.

Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido.

Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

4) Este documento serve como prova para demanda judicial?
R: Sim.

Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.

5) O que é linguagem clara e adequada?
R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender.

As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.

6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi socilitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?
R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento.

A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.

7) Como será feita a fiscalização?
R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários.

A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.

8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito? 
R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta  deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.

9)  Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?
R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.

10)  E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?
R:  É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.

11)  Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?
R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.

Fonte: ANS

 

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